دولت بایدن روز جمعه قوانین جدیدی را به منظور کاهش بیش از حد گسترده توسط طرح‌های بیمه خصوصی Medicare Advantage نهایی کرد، اما پس از لابی‌های شدید صنعت، رویکرد را نرم‌تر کرد.
رگولاتورها هنوز با قوانینی پیش می روند که پرداخت ها به بیمه گذاران را میلیاردها دلار در سال کاهش می دهد. اما آنها تغییرات را در طول سه سال، به جای همه به یکباره، وارد می کنند و این باعث کاهش اثرات فوری خواهد شد.
در کوتاه مدت، طرح های بهداشت خصوصی همچنان می توانند پرداخت هایی را دریافت کنند که مقامات مدیکر آن را مناسب نمی دانند. این سیستم در نهایت وجوه اضافی را که بیمه‌گران برای پوشش بیماران زیر 2000 تشخیص دریافت می‌کنند، حذف می‌کند، از جمله 75 مورد که به نظر می‌رسد موضوع دستکاری گسترده باشد.
اما جدول زمانی تمدید شده همچنین می‌تواند نگرانی‌های مطرح‌شده توسط برنامه‌های بهداشتی، پزشکان و دیگران را کاهش دهد که تغییر سیاست گسترده ممکن است منجر به عواقب ناخواسته شود، مانند افزایش حق بیمه یا کاهش مزایا برای ذینفعان Medicare Advantage.
در دو ماه پس از علنی شدن این پیشنهاد، بیمه‌گران و متحدانشان کمپین لابی پرهزینه و پر سر و صدایی را به راه انداختند، از تبلیغات تلویزیونی استفاده کردند، قانونگذاران کنگره را تحت فشار قرار دادند و هزاران نفر را برای ارسال نظرات مخالف خود دعوت کردند.
مقام ارشد مدیکر کشور روز جمعه اذعان کرد که اعتراض این صنعت بر شکل قوانین جدید تأثیر گذاشته است.
Chiquita Brooks-LaSure، مدیر مراکز خدمات مدیکر و مدیکر، گفت: «ما در سیاست‌های خود واقعا راحت بودیم، اما همیشه می‌خواهیم آنچه را که سهامداران باید بگویند بشنویم. او گفت که تمایل برای تغییر سیاست کندتر “چیزی است که ما واقعاً از نظرات ما شنیدیم و می‌خواستیم پاسخگو باشیم.”
فرمول پرداخت جدید واکنشی به شواهد فزاینده بیش از یک دهه است که نشان می‌دهد شرکت‌های بیمه خصوصی از فرمولی برای استخراج اضافه‌پرداخت‌ها از دولت فدرال استفاده می‌کنند. این طرح ها واجد شرایط پرداخت اضافی برای بیمارانی هستند که پوشش بیماری آنها ممکن است گرانتر باشد، که بسیاری را ترغیب کرده است تا برای تشخیص هرچه بیشتر شرایط بهداشتی مشتریان خود تلاش کنند. بر اساس برآوردهای مختلف، شرکت های بیمه سالانه ده ها میلیارد دلار اضافه پرداخت می کنند.
تقریباً هر بیمه‌گر بزرگ در این برنامه به دلیل چنین رفتاری با یک دعوی تقلب فدرال مواجه شده است. شواهد اضافه پرداخت ها توسط مطالعات دانشگاهی، گزارش های ناظر دولتی و ممیزی های طرح مستند شده است.
علی‌رغم افراط‌ها و نگرانی‌ها مبنی بر اینکه مدیکر مزیت اغلب مراقبت‌های مورد نیاز را انکار می‌کند، حدود نیمی از تمام ذینفعان مدیکر در حال حاضر در طرح‌های خصوصی ثبت‌نام می‌کنند که هزینه‌های دولتی بیش از 400 میلیارد دلار در سال دریافت می‌کنند. در میان مصرف‌کنندگانی که اغلب از حق بیمه و مزایای کمتری برخوردار هستند – مانند خدمات بینایی و دندان‌پزشکی – محبوبیتی دارد که طرح اولیه مدیکر دولتی ارائه نمی‌کند.
این برنامه برای بزرگترین شرکت های بیمه نیز سودآور شده است. تحقیقات اخیر بنیاد خانواده کایزر نشان می‌دهد که بیمه‌گران با برنامه‌های مدیکر حدود دو برابر سود ناخالصی را به دست می‌آورند که با سایر رشته‌های تجاری خود به دست می‌آورند. Humana اخیراً اعلام کرد که ارائه بیمه تجاری را برای تمرکز بر روی Medicare که به افراد مسن و ناتوان آمریکایی خدمت می کند و Medicaid که بیشتر به افراد کم درآمد خدمات می دهد، متوقف می کند.
قانون جدید در نهایت پرداخت‌های اضافی برای بسیاری از تشخیص‌هایی را که برنامه‌های Medicare Advantage معمولاً گزارش می‌کردند، اما داده‌های Medicare نشان نمی‌داد که با مراقبت‌های پزشکی بیشتر مرتبط هستند را حذف می‌کند. این کدهای تشخیص شامل چند موردی بود که برنامه های خصوصی به طور خاص هدف قرار داده بودند، مانند دیابت “با عوارض” و نوعی سوء تغذیه شدید که معمولاً در کشورهایی که قحطی را تجربه می کنند مشاهده می شود.
با اجرای فاز سه ساله، بیمه‌گران مبالغی را دریافت خواهند کرد که بر اساس یک سوم فرمول جدید در سال اول و دو سوم فرمول قبلی است. در مجموع، Medicare تخمین می زند که برنامه های Medicare Advantage در سال آینده 3.32 درصد بیشتر از امسال پرداخت می شود. طبق محدودیت های اولیه پیشنهادی توسط دولت، این افزایش حدود 1 درصد بود. تغییرات قبلی در مدل پرداخت نیز سه سال طول کشیده است.
مخالفان این سیاست استدلال کرده‌اند که این تغییر می‌تواند منافع مشتریان این طرح‌ها را از بین ببرد و ممکن است تأثیر نامتناسبی بر جمعیت فقیر و اقلیت داشته باشد. عرضه کندتر آنها را آرام نکرد.
گفت: «در حالی که ما از اینکه CMS به سمت رویکرد مرحله‌ای حرکت کرد، قدردانی می‌کنیم، سیاست اساسی اساساً بدون تغییر است.»مری بث دوناهو، رئیس Better Medicare Alliance، یک گروه صنعتی که هشت رقم را در تبلیغات تلویزیونی صرف مبارزه با این سیاست کرد. “ما همچنان نگران عواقب ناخواسته این سیاست تعدیل ریسک برای سالمندان هستیم.”
اما Alliance of Community Health Plans، گروهی که نماینده بیمه‌گران غیرانتفاعی است، در بیانیه‌ای گفت که رویکرد جدید را تأیید می‌کند: «ما از تغییرات مدل تنظیم ریسک برای تمرکز بر ارائه نتایج برای مصرف‌کنندگان و پرداختن به انگیزه‌های اساسی برای مستندسازی تهاجمی حمایت می‌کنیم. ”
بیمه‌گران اغلب اقدامات مدیکر آژانس را در دادگاه به چالش می‌کشند، اما مشخص نیست که آیا هیچ بیمه‌گری با این سیاست مخالفت خواهد کرد یا خیر.
برخی از مدافعان و کارشناسان گفتند که فرمول جدید را خیلی ترسو می‌دانستند. کمیسیون مشاوره پرداخت مدیکر (MedPAC)، که سیاست‌هایی را به کنگره توصیه می‌کند، در نامه‌ای نوشت که تغییرات پیشنهادی، اگرچه از نظر جهتی درست است، برای رسیدگی به میزان هزینه‌های مازاد مدیکر کافی نیست.
مارک میلر، مدیر اجرایی سابق MedPAC، مدیکر را ترغیب کرده بود که حتی فراتر از پیشنهاد اولیه خود پیش رود. او اکنون معاون اجرایی در آرنولد ونچرز است، یک سازمان سیاست گذاری و حمایت از نزدیک با گروهی که حمایت مالی تبلیغات تلویزیونی در دفاع از این تغییر را انجام می دهد. او رویکرد نهایی را ناامیدکننده توصیف کرد. او در ایمیلی گفت: «آنها اساساً در برابر برنامه ها سر تعظیم فرود می آورند.
در فوریه، چند هفته پس از ارائه پیشنهاد خود، مقامات ارشد بهداشتی در دولت بایدن به شدت از این تغییر دفاع کردند. در یک سری از توییت هاخاویر بسرا، وزیر بهداشت و خدمات انسانی، انتقادات از این سیاست را اینگونه توصیف کرد که “اطلاعات نادرست توسط هک های صنعتی با دستمزد بالا و متحدان آنها به بیرون رانده می شود.” در مصاحبه ای با نیویورک تایمز، دکتر مینا سشامانی، مقام ارشد مدیکر، گفت که متعهد است صنعت را برای بازی کردن سیستم مسئول نگه دارد.
نظرات خانم بروکس-لاسور در روز جمعه بیشتر سنجیده شد و بر دیدگاه های “ذینفعان” در برنامه مدیکر تأکید داشت. او گفت که احساس نمی کند مدیکر تحت فشار صنعت قرار گرفته است.
تغییر پرداخت یکی از یک سری قوانین سخت برای برنامه است که اخیرا توسط دولت پیشنهاد یا تکمیل شده است. پیشنهاد دیگر کنترل های سخت گیرانه تری را بر بازاریابی صنعتی اعمال می کند و برنامه هایی را برای انکار مراقبت از بیماران دشوارتر می کند. و قانونی که در ژانویه نهایی شد، برنامه‌هایی را برای بازپرداخت سهم بیشتری از اضافه‌پرداخت‌های کشف شده از طریق حسابرسی به دولت ملزم می‌کند.
اگرچه برنامه Medicare Advantage مدت‌هاست که از حمایت دو حزبی قوی در کاپیتول هیل برخوردار بوده است، اما تعداد کمی از قانونگذاران پیشرو در این دور برای دفاع از برنامه‌ها، با وجود همه لابی‌گری‌ها، قدم برداشته‌اند. جمهوری‌خواهان در کمیته‌هایی که بر برنامه‌ها نظارت می‌کنند نامه‌هایی به مقامات مدیکر نوشتند و سؤالات فنی درباره این تغییر پرسیدند، اما از انتقاد شدید از این سیاست اجتناب کردند. روز سه شنبه، 17 دموکرات مجلس نمایندگان نامه ای به مقامات مدیکر ارسال کردند و از آنها خواستند اجرای آن را به تاخیر بیندازند، اما آن را لغو نکنند.
بیل کسیدی از لوئیزیانا، پزشک جمهوری‌خواه ارشد در کمیته بهداشت، آموزش، کار و بازنشستگی سنا و سناتور جف مرکلی، دموکرات از اورگان، روز سه‌شنبه قانونی را ارائه کردند که گام‌های بیشتری برای جلوگیری از «پرداخت‌های غیرمنطقی، کدنویسی» برمی‌دارد. یا تشخیص می دهد.»
